Tratamientos farmacológicos.
Se han empleado distintos fármacos antidepresivos: los inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAO), los tricíclicos, y los antidepresivos y
los más modernos que actúan aumentando la disponibilidad de los
principales neurotransmisores que intervienen en la depresión.
Respecto a la pregunta de si es o no necesaria la psicoterapia
cuando se está en tratamiento farmacológico, hay que tener en cuentea
que nuestros neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta.
Cambian si nos cabreamos, si nos relajamos, si hacemos el amor, etc. Por
ejemplo, incluso si estamos relajados y nos enfadamos mucho y
empezamos a pegar a alguien, nuestros neurotransmisores cambiarán;
aunque la relajación en la que estábamos fuera producido por una
medicación. Por eso, en los casos en que haga falta el tratamiento de
la depresión con medicación, hay que ayudar a la medicación con nuestra
conducta. Por otra parte, en el caso de una depresión causada por las
circunstancias, si no cambia nuestra conducta, tendremos que estar
tomando medicación toda la vida y, si nos empeñamos, conseguiremos poner
los neurotransmisores de forma que nos permitan hacer lo que deseamos.
Tratamientos cognitivo conductuales
Tratamiento cognitivo conductual clásico
Los modelos cognitivos emplean la metáfora del hombre como sistema
de información, es decir, similar a un ordenador. El hombre procesa
información del medio antes de emitir una respuesta, clasifica, evalúa y
asigna significado al estímulo que recibe en función de su conjunto de
experiencias que tiene almacenadas en su memoria, provenientes sus
experiencias anteriores de interacción con el medio y de sus creencias,
suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones.
La terapia cognitiva afirma que en los trastornos emocionales surgen
de los pensamientos irracionales. Si se analizan los pensamientos que
están detrás de un comportamiento y se le hace lógico y racional, el
problema psicológico se solucionará. Existe una distorsión sistemática
en el procesamiento de la información, de este modo la perturbación
emocional depende del potencial de los individuos para percibir
negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean.
Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:
- Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lógica y realista.
- La depresión hace que restrinjamos nuestra atención y no tengamos presentes más que los aspectos negativos de la situación. por eso la terapia cognitivo conductual propone un cambio para tener en cuenta a todos los datos relevantes en esas situaciones.
- Aprender a formular explicaciones alternativas lógicas y racionales para poder obtener un resultado adaptativo en las interacciones sociales.
- Cambiar los pensamientos, de forma que cuando se detecta un pensamiento automático irracional se cambie por el pensamiento racional y lógico que se ha elaborado. Esta parte de la terapia cognitivo conductual clásica no es compartida por la terapia de aceptación y compromiso, que trata de cambiar la función del pensamiento, es decir, la reacción que tenemos al pensarlo y no trata de modificar el contenido, es decir, si es lógico y racional o si refleja o no la realidad.
- Por último, y de forma importante, propone poner a prueba los pensamientos racionales llevando a cabo experimentos conductuales que proporcionen oportunidades para comprobar que llevan a un comportamiento más adaptativo en la interacción con otras personas y en la resolución de problemas.
Estos pasos incluyen técnicas cognitivas de cambio del contenido
del pensamiento y conductuales, que cambian los comportamientos del
paciente. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear
técnicas conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que
tenía el paciente antes de la depresión. Conseguido esto se van
utilizando un mayor número de técnicas cognitivas que requieren un
razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la organización
cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en
los pensamientos negativos y automáticos.
Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de
actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y
el entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos en
entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al
paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc.
La intervención irá completada de técnicas de reatribución y para
modificar imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar
los síntomas afectivos.
La activación conductual
El tratamiento sobre el que más estudios se han hecho y que ha
mostrado su eficacia de forma más contundente, mostrándose incluso más
eficaz que el tratamiento farmacológico, ha sido el tratamiento
cognitivo conductual.En el año 1996 Jacobson y otros realizaron un
estudio sobre cuales de los componentes de la terapia cognitivo
conductual eran los que influían en la mejora que proporciona la
terapia cognitivo conductual, llegando a la conclusión que la
activación conductual es el factor fundamental.
Hicieron tres tratamientos a grupos equivalentes. En el primero
solamente emplearon la activación conductual. En el segundo la
activación conductual y la discusión de los pensamientos y en el tercero
la terapia cognitivo conductual para la depresión completa. En todos
consiguieron los mismos resultados positivos. Con ello, demostraba que
el tratamiento de activación conductual era tan eficaz como el
tratamiento cognitivo conductual de Beck y que, en realidad, era su
componente fundamental. Estos estudios se han replicado varias veces
(se pueden ver referencias en Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009 y Manos,
Kanter y Busch, 2010).
La idea de la depresión de la que parte la activación conductual es
que la persona ha dejado de recibir refuerzos de su entorno y es esa
falta de refuerzos lo que le produce la depresión. Por eso, la
activación conductual consiste en un proceso terapéutico que propone al
paciente realizar conductas observables que probablemente le llevarán a
un entorno que le refuerce y, de esta forma, produzca las mejoras
correspondientes en pensamientos, estado de ánimo y sobre todo en
calidad de vida (Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009).
Jacobson, en su propuesta inicial de la activación conductual,
considera que uno de los elementos que llevan a las personas a dejar de
recibir refuerzos en la vida cotidiana son los miedos, por ejemplo,
miedo al rechazo, miedo al fracaso, etc. De esta forma se explica la
frecuencia en la que aparecen la depresión y la ansiedad conjuntamente.
La relación entre la depresión y el estrés ha sido ampliamente
documentada (Liu y Alloy, 2010).
La terapia de aceptación y compromiso y la activación conductual
La terapia de aceptación y compromiso ha aportado también nueva luz a
la activación conductual. No se trata de que el paciente se active con
cualquier acción que le pueda suponer un refuerzo, sino que han de
activarse para perseguir sus valores, que son acciones que son
reforzantes en sí mismas.
Existen otras terapias que se han mostrado eficaces en el
tratamiento de la depresión como la terapia de autocontrol de Rehm y la
terapia de resolución de problemas (Bell y D’Zurilla, 2009).
La terapia de autocontrol de Rhem para la depresión
La terapia de Rehm también tiene un componente fundamental en la
activación conductual. Desde su perspectiva, las habilidades de
autocontrol se consideran importantes para asegurar que un individuo
consiga refuerzo externo. También lo son para reaccionar ante el
fracaso, ya que permiten persistir o cambiar la conducta que va
dirigida a al objetivo que se pretende.
Las personas con depresión se fijan más en las consecuencias
inmediatas de su conducta, despreciando las consecuencias a largo plazo
más positivas. Estas personas pueden también ser muy exigentes consigo
mismos y consecuentemente fallan en conseguir sus objetivos demasiado
elevados y se autorefuerzan con muy poca frecuencia, mientras que se
autocastigan muy frecuentemente. El tratamiento, según esta terapia
consiste en dotar a los pacientes en habilidades de autocontrol para
avanzar en los objetivos importantes y participar más en conductas que
sean reforzantes
La terapia de resolución de problemas para la depresión
La terapia de resolución de problemas, no solamente enseña a los
pacientes a resolver problemas, sino que su eficacia reside en cambiar
la forma en la que se enfrentan a los problemas, considerándolos como
un reto y una posibilidad de mejorar, en lugar de hechos sobre los que
no se tiene demasiado control y hay que soportarlos. De nuevo, un
componente de esta terapia es dar al paciente la capacidad de activarse
y actuar para conseguir sus objetivos.
Análisis funcional
En cualquier caso, el punto fundamental de todo tratamiento
cognitivo conductual es el análisis funcional, que indica cuales son los
procesos que mantienen la depresión. Dependiendo del resultado del
análisis se puede planificar el tratamiento. Así Rhem (2010) afirma que
para personas que están inactivas la activación conductual será
efectiva, para algunos que tengan problemas de asertividad y estén
sufriendo y deprimidos por ello, el entrenamiento en asertividad será
lo adecuado, para otros será la resolución de problemas, otros tendrán
múltiples problemas que han de ser tratados de forma secuencial. Hay
que diseñar un tratamiento específico para cada persona.
Terapias no cognitivo conductuales para la depresión
La terapia dinámica breve también ha empezado a dar resultados que
pueden ser contrastados. La terapia de pareja para la depresión también
ha demostrado su eficacia.
Psicoterapia Interpersonal para la depresión
Trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las relaciones personales significativas.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
- Un duelo no resuelto. La asunción de una pérdida es un proceso difícil y doloroso y no siempre se realiza de forma adecuada.
- Cuando los papeles en la relación no están bien establecidos, se dan disputas en los roles. Por ejemplo, las discusiones en la pareja sobre los papeles de cada cual, las discusiones entre padres e hijos, etc. Este problema persiste por falta de habilidades para conseguir lo que quiere y también porque se tienen expectativas que están lejos de la realidad de lo que se pueden conseguir.
- Los problemas que surgen en las transiciones de un rol social a otro pueden estar en el origen de la depresión. Por ejemplo, cuando se cambia de situación en el trabajo tanto por una promoción como por pasar al paro o a la jubilación.
- Otra disfunción que considera esta terapia es el déficit interpersonal de habilidades necesarias de comunicación que pueden llevar al aislamiento social.
De un somero análisis de las intervenciones que plantea esta
terapia, se puede deducir que posiblemente juegue también un papel
fundamental la activación conductual para la superación de la
depresión.
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